Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL)

Wśród pacjentów Villa Medica, liczną grupę stanowią osoby, które doznały urazu stawu kolanowego. Jedną z najczęstszych przyczyn zgłoszenia się do lekarza jest uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Problem ten dotyczy często pacjentów uprawiających takie dyscypliny jak narciarstwo, piłka nożna czy koszykówka — zarówno w wymiarze wyczynowym, jak i rekreacyjnym. Do uszkodzenia dochodzi zazwyczaj podczas ostrego urazu, gdy staw kolanowy ustawiony jest w przeproście lub pozycji koślawienia, przy gwałtownej zmianie kierunku biegu lub nagłym zatrzymaniu. Nierzadko jest to konsekwencja złego lądowania na podłożu przy wyskoku lub bezpośredniego zderzenia z czymś twardym.

Funkcja więzadeł krzyżowych

Więzadła krzyżowe (przednie ACL i tylne PCL) są głównymi stabilizatorami stawu kolanowego, które wraz z odpowiednio ukształtowanymi powierzchniami stawowymi oraz przy współpracy mięśni, zapewniają odpowiednią stabilność stawu podczas funkcji.

Objawy uszkodzenia ACL

Uszkodzeniu ACL mogą towarzyszyć objawy bólowe podczas obciążania kończyny, przy palpacji szczeliny stawu, jak i w pewnych zakresach ruchu. Może pojawić się obrzęk. Częstym objawem zgłaszanym przez pacjenta jest niestabilność stawu kolanowego nazywana „uciekaniem” kolana. W diagnostyce wydolności więzadła krzyżowego przedniego lekarz czy fizjoterapeuta, w swoim badaniu fizykalnym może posłużyć się testami — najbardziej czułymi próbami będą test Lachmana czy test szuflady przedniej. W celu potwierdzenia bądź odrzucenia rozpoznania warto się posiłkować badaniami obrazowymi:

MRI (rezonans magnetyczny) - pozwala dokładnie zobrazować tkanki miękkie. USG (badanie ultrasonograficzne) - uwidoczni większość struktur około- i wewnątrz stawowych. Dodatkowo umożliwia badanie podczas ruchu. RTG (badanie rentgenowskie) - może uwidocznić towarzyszące uszkodzeniu więzadła złamania.

Leczenie zachowawcze czy rekonstrukcja?

Postępowanie po uszkodzeniu ACL, zarówno wybór leczenia, jak i proces rehabilitacji, uzależnione są od stopnia uszkodzenia , współistniejących uszkodzeń innych struktur, wieku pacjenta, rodzaju i poziomu aktywności i wreszcie motywacji i oczekiwań samego pacjenta.

Postępowanie zachowawcze może być wskazane raczej u osób w wieku podeszłym, prowadzących osiadły tryb życia. Pacjenci aktywni, u których stwierdzono niestabilność stawu kolanowego, są kwalifikowani do artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego z wykorzystaniem własnych ścięgien lub przy pomocy sztucznych więzadeł. Stwierdzono bowiem, iż wypadnięcie funkcji ACL połączone z występowaniem niestabilności, prowadzi do uszkodzeń łąkotek i chrząstki stawowej, a więc wtórnego procesu zwyrodnienia stawu kolanowego.

Rehabilitacja przedoperacyjna

Warto zauważyć, iż coraz częściej, zarówno operatorzy, jak i fizjoterapeuci widzą ogromną potrzebę wdrożenia rehabilitacji jeszcze przed planowanym zabiegiem rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Bez względu na to, czy wdrażamy terapię bezpośrednio po urazie, jako przygotowanie do planowanego zabiegu rekonstrukcji czy postępowanie pooperacyjne, w Villa Medica planujemy ją indywidualnie dla każdego pacjenta. Bierzemy pod uwagę aktualny stan kliniczny, a więc intensywność bólu, stan zapalny, obrzęk, zakres ruchu, siłę i kontrolę mięśniową czy kondycję fizyczną pacjenta. Istotne, aby wspólnie z pacjentem ustalić cele, zarówno te krótko- jak i długoterminowe.

Celem postępowania będzie przygotowanie stawu kolanowego i samego pacjenta w możliwie dostępny optymalny sposób, koncentrując się na odzyskaniu możliwie pełnego zakresu ruchomości, odbudowie siły mięśniowej i kontroli ustawienia stawu kolanowego w różnych funkcjach mając na względzie potencjalnie towarzyszące pacjentowi objawy bólowe. Warto wspólnie z pacjentem ustalić schemat postępowania w pierwszych dobach po zabiegu, aby już warunkach domowych mógł wykonywać ćwiczenia, które będą przeciwdziałać skutkom unieruchomienia, ale i nie będą zaburzać fizjologicznego procesu gojenia tkanek. Wielce pomocnym może się okazać przeprowadzony wcześniej instruktaż poruszania się o kulach.

Rekonstrukcja ACL — metody

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego polega na zastąpieniu uszkodzonej tkanki więzadła przeszczepem pobranym od pacjenta (autograft) lub od dawcy (allograft). Podczas artroskopii wykonywane są kanały kostne w kości piszczelowej i udowej pozwalające na umocowanie w nich przygotowanego ze ścięgna przeszczepu.

Wśród stosowanych najczęściej metod, zarówno w Villa Medica, jak i poza nią jest klasyczna metoda STG. Jej skrót pochodzi od łacińskich nazw mięśni- półścięgnistego (semitendinosus) i smukłego (gracilis), z których pobiera się materiał do przeszczepu.

Kolejną jest metoda BTB (bone-tendon-bone) - więzadło krzyżowe kolana rekonstruowane jest z więzadła właściwego rzepki.

Rekonstrukcja ACL z wykorzystaniem allograftu, czyli przeszczepu więzadła od zmarłego dawcy wykorzystywana jest w reoperacjach, gdy doszło do zerwania rekonstruowanego już więzadła.

Obecnie jedną z nowoczesnych form rekonstrukcji jest wykorzystanie sztucznych więzadeł.

Postępowanie po rekonstrukcji ACL

Należy zauważyć, że stworzono kilka schematów postępowania rehabilitacyjnego po rekonstrukcji ACL. Jedne z nich zakładają długie unieruchomienie w ortezie i stosowanie kul, kolejne proponują bardziej odważne działanie, zakładając, iż proces powinien przebiegać szybciej, co pozwala na szybszy powrót do funkcji.

We wczesnej fazie (0-2 tydzień) w fazie pooperacyjnej czy po urazie, skoncentrujemy się przede wszystkim na opanowaniu stanu zapalnego, bólu czy obrzęku, a także na profilaktyce konfliktu rzepkowo-udowego. Możemy tu zastosować zabiegi z zakresu fizykoterapii, tworząc tym samym optymalne warunki do gojenia się tkanek (np.krioterapia, Deep Oscilation). Aby przyspieszyć odzyskanie kontroli mięśniowej, można zastosować elektrostymulację mięśnia czworogłowego uda (głowa przyśrodkowa). Dodatkowo w celu zmniejszenia dyskomfortu podczas ćwiczeń takich jak samowspomagane, izommetryczne, czynne wolne czy rozciągające można wykorzystać kinesiotaping.

Na dalszym etapie powrotu do funkcji stawu (do 9 tygodnia) koncentrujemy się na odzyskaniu pełnego zakresu ruchu, pełnej kontroli mięśniowej i stabilizacji, a także na poprawie propriocepcji i na powrocie do aktywności dnia codziennego. W tym celu będziemy aplikować ćwiczenia siły mięśni kończyny dolnej -ćwiczeń izometryczne, ćwiczenia z wykorzystaniem różnych przyborów (taśmy elastyczne, Power Band, piłki), w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Na dalszym etapie rozpoczniemy ćwiczenia pod częściowym i całkowitym obciążeniem wagą ciała ze szczególnym zwróceniem uwagi na ustawienie miednicy, bez koślawienia kolan. Istotne będą ćwiczenia równoważne z wykorzystaniem niestabilnego podłoża (poduszki sensomotoryczne, Bosu, Ortostabil).

Po 9 tygodniu koncentrujemy się na treningu siłowym i wytrzymałościowym, wprowadzamy dynamiczne ćwiczenia propriocepcji i koordynacji, uczymy pacjenta zwrotów i hamowania, a więc stosujemy profilaktykę powtórnych urazów.

Pełen powrót do uprawiania sportu następuje po około 6-9 miesiącach.

Pamiętajmy, że czynnikami determinującymi intensywność programu rehabilitacji są nie tylko ramy czasowe, ale zwłaszcza aktualny stan kliniczny kolana.

Najważniejszymi aspektami w procesie usprawniania wydają się ochrona przeszczepu przed nadmiernym obciążaniem podczas ćwiczeń i odzyskanie możliwie jak najszybciej pełnego zakresu ruchu wyprostu, co jest ważne dla przywrócenia prawidłowego wzorca chodu i profilaktyki konfliktu rzepkowo-udowego.

Częste pytania

Kiedy rozpocząć rehabilitację?

Im prędzej, tym lepiej. Pierwsze zalecenia powinny się już pojawić na etapie pobytu na oddziale szpitalnym.

Kiedy mogę zacząć obciążać nogę?

Tu zdania są podzielone. Przyjmuje się jednak, że jeśli mamy do czynienia z izolowaną rekonstrukcją więzadła (bez dodatkowych procedur operacyjnych jak na przykład szycie łąkotki), obciążanie jest dozwolone od pierwszych dób w granicach tolerancji bólowej.

Kiedy mogę zacząć jeździć autem?

Przy manualnej skrzyni biegów, za optymalny okres przyjmuje się 4-6 tydzień od zabiegu.

Kiedy mogę wrócić do sportu rekreacyjnego?

Jest to oczywiście zależne od specyfiki uprawianej dyscypliny sportu:

-rower stacjonarny- po osiągnięciu ok.90-100 stopni zgięcia, czyli 3-4 tygodnie od zabiegu (rower w terenie około 2 miesiąca), -bieganie: 4-6 miesięcy, -piłka nożna: 6-9 miesięcy, -jazda na nartach: około 6-9 miesięcy.

Należy pamiętać, że są to okresy orientacyjne i przy powrocie do danej formy aktywności, należy się kierować aktualnym stanem funkcjonalnym stawu kolanowego poddanego zabiegowi.